Este jueves, después de semanas de debate y controversia, finalmente la plenaria de la Cámara aprobó en segundo debate la reforma a la salud del Gobierno de Gustavo Petro. Si bien aún faltan otras dos discusiones en Senado para que la iniciativa sea ley de la República, persisten alertas y señales de alarma frente a lo que viene para el sistema de salud.
Los focos hoy están puestos en la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), una entidad que gestiona y protege el adecuado uso de los recursos para la prestación de servicios, incluyendo pagos, giros y transferencias a las EPS e IPS (clínicas y hospitales).
Según la representante Catherine Juvinao (Alianza Verde), con lo aprobado ahora la ADRES será una megaentidad que, sin control alguno, manejará los recursos anuales de la salud –alrededor de $90 billones– y asumirá la tarea de negociar de tú a tú con los centros médicos la prestación de los servicios, mientras que las EPS tendrán menos responsabilidades y ganarían más dinero.
En diálogo con EL COLOMBIANO la congresista alertó que, siendo así, “el sistema va a estallar”, se volverá a los tiempos del Seguro Social y la ADRES, además de ser “un nido de corrupción de los políticos”, efectuará billonarios pagos sin auditorías ni nuevo personal.
Esta es una reforma que, lejos de solucionar los problemas, perjudica a los pacientes y abre boquetes de corrupción. La corrupción que hemos visto hoy en el sistema de salud va a ser una cosa de niños en comparación con lo que se viene.
Hoy la ADRES es una entidad relativamente pequeña. Tiene cerca de 300 funcionarios de planta y alrededor de 600 por prestación de servicios. Con todo y eso, hoy están en sobrecarga laboral. La ADRES maneja los pagos en el sistema en buena parte, cerca del 60 %, a través del giro directos.
Ahora, con la reforma la ADRES se va a volver el contratador de toda la red, una función que no tiene hoy. Esa entidad no contrata las clínicas ni hospitales, pero en el nuevo modelo contratará de manera directa, en negociaciones uno a uno, a cerca de 60.000 prestadores en todo el país, entre IPS y entre prestadores.
El problema es que la ADRES no tiene la capacidad para contratar 60.000 prestadores. No la pueden poner a girar recursos billonarios sin ningún control, como efectivamente va a pasar. La ADRES va a ser 1.000 veces más poderosa que el ministro de salud. El director de ADRES va a ser 1.000 veces más poderoso que el superintendente. El director de ADRES fácilmente va a pasar a ser uno de los funcionarios megapoderosos de cualquier gobierno porque manejará al menos $90 billones. Y cuando se han concentrado los dineros de esa manera, siempre ha salido mal, muy mal.
Además de todos esos riesgos de corrupción, hay que revisar toda la gobernanza del sistema y este enredado entre cada Gestora, redes integrales e integradas, y al paciente le va a ir peor de lo que le va hoy.
Hoy las atenciones en salud tienen tres auditorías: una la hacen las IPS (mediante controles previos, concurrentes y posteriores). Una segunda auditoría la hacen las EPS sobre la auditoría de las IPS y ahí es cuando se devuelven facturas, piden correcciones, hacen glosas, etc. Y luego hay una tercera auditoría que es aleatoria, que es la que hace la ADRES.
Cuando se pasan las primeras dos auditorías se paga y ADRES desembolsa por anticipado a las EPS y ellas a las IPS. ADRES entonces hace unos giros grandes a las EPS y hace otros giros que son, por ejemplo, por concepto del SOAT. Son cerca de 370 000 transacciones al año que hace ADRES. Es una cifra considerable, pero para el número de transacciones del sistema es algo pequeño. El sistema general maneja cerca de 800 millones de transacciones al año.
Uno de los problemas, por ejemplo, que tiene la Fiduprevisora en este momento con el nuevo modelo de los maestros es que en esas negociaciones uno a uno –y eso que solo contratan 1.800 prestadores–, ya sobresalen escándalos de corrupción. Como la Fiduprevisora contrata directamente a los prestadores, está pasando que se está organizando la entidad con grupos de IPS para adelantarles pagos cobrando coimas con lobistas. Eso se denunció recientemente.
Si eso es en un escenario infinitamente más pequeño que lo que va a ser ADRES, imagine los incentivos que puede tener un director corrupto de la ADRES negociando él directamente con 60.000 prestadores y luego teniéndoles que pagar. Ahí va a haber un problema grande y un incentivo de corrupción muy grande.
No le van a meter ni siquiera un funcionario adicional. Ellos nos lo dijeron. La ponente, María Eugenia Lopera –en su afán de justificar que esto no tenía impacto fiscal–, lo que hizo fue confesar que le van a entregar a la ADRES una gran cantidad de responsabilidades y no le van a aumentar nada en el personal.
La ADRES sencillamente va a estallar. Se trata de la entidad que manejará toda la contratación del sistema y todos los pagos. Es decir, el sistema de salud va a estallar.
El lío es que le están entregando la ADRES, ni más ni menos, que a los políticos. La ADRES va a ser un nido de corrupción de los políticos. Ya yo me puedo imaginar las clientelas en la ADRES de políticos. Me puedo imaginar a un director corrupto de la ADRES cobrándoles coimas a los prestadores para contratarlos. Me puedo imaginar a un director corrupto de la ADRES negociando, como está pasando con Fiduprevisora, a cuáles prestadores les gira primero y a cuáles no.
La ADRES va a tener que pagar las facturas a 30 días sí o sí, pese a que la reforma les dice a las Gestoras que las auditorías deben estar listas en 60 días. Surge una pregunta: ¿Si la ADRES tiene que pagar en 30 días y no alcanzó a hacer auditoría en esos 30 días, qué va a pasar? ¿ADRES gira en cualquier caso sin auditoría? La respuesta es sí.
Lo que dice la reforma es que la ADRES debe girar mínimo el 85 % del valor de la factura hasta el 100 %. Es decir, la ADRES podría dentro de los primeros 30 días girar el 100 % del valor de la factura sin auditorías. Esto va a abrir dos riesgos enormes. Uno de corrupción, por ejemplo, como el cartel de la hemofilia con pacientes y facturas falsas o los escándalos del SOAT con IPS falsas. Imagine eso sin auditorías.
El segundo riesgo que se abre con esta forma de pago es la inducción a la demanda, es decir, los sobrecostos, porque los médicos mismos en sus decisiones cotidianas –no necesariamente corruptas–, simplemente mandan cosas que no son pertinentes. En ese tipo de decisiones de los médicos es que se desborda el gasto en salud.
Hoy por hoy las EPS tienen una restricción presupuestal dura, que es la UPC (Unidad de Pago por Capitación, el dinero que gira el Estado para que las EPS cubran la atención en salud de sus afiliados). Cada EPS sabe que tiene una bolsita, según los afiliados que tiene, y con esa plata tiene que resolver. Las EPS son muy buenas gestionando esos dineros y haciendo auditorías porque ya tienen una restricción presupuestal.
Con el nuevo modelo no hay restricción presupuestal. Se asume que la ADRES va a ser un barril sin fondo en donde las IPS van a facturar por evento, es decir, le van a pagar atención por atención. Eso tampoco es así hoy. Hoy por general se negocia por volumen entre las EPS y las IPS.
Hoy, por ejemplo, si la Fundación Santa Fe tiene 30 operaciones de cadera al mes, entonces la EPS lo negocia y paga por un valor todos los meses, no por cada operación. Ahora no habrá ese tipo de negociación. Ahora se va a pagar atención por atención. Eso inmediatamente sube los costos porque ya no hay negociación por volumen.
Además, las IPS van a tener un incentivo perverso: como le van a pagar una a una cada operación buscarían sobrefacturar. Entonces, si la operación de cadera la cobraban a 20 pesos, ahora la va a cobrar a 25 pesos. ¿Y quién va a decir que no? Si se asume que la ADRES va a pagar todas las atenciones sin restricción presupuestal.
Las EPS no desaparecen, continúan, simplemente las perfumaron con un nombre que se llama Gestoras. Esas Gestoras no van a hacer ni la mitad de las funciones y van a ganar más plata, pues son las dueñas de cerca del 80 % de los prestadores privados en Colombia. Aquí los dueños de las clínicas (IPS) son las EPS.
Lo que pasó fue que les quitaron a las EPS el chicharrón del riesgo financiero. Hoy están toteadas y por eso, algunas han cerrado o les ha tocado responder con su propio patrimonio. Lo que hace la reforma es que les quita esa responsabilidad y les dice que hagan auditorías, ¿a quién? a sus propias clínicas.
No estoy defendiendo el sistema actual. No estoy defendiendo lo que hay hoy, ni estoy defendiendo a las EPS. Fue el Gobierno el que se sentó a cuadrar por debajo de la mesa la comisión billonaria de las EPS que va a ser de entre el 5 % y el 8 % de la UPC, aun cuando hemos demostrado que los gastos actuales de las UPC van entre 1.5 % y 2.5 % de la UPC.
Les van a dar cinco puntos por encima, lo cual son entre $5 y $7 billones al año por no hacer nada, solo por vigilar a sus propias clínicas. Para las EPS esto es un negocio redondo. No es verdad que le están quitando ningún negocio a las EPS. Se los están manteniendo: se la están poniendo más fácil, les están quitando funciones y les van a pagar más plata.
La ADRES va a continuar haciendo auditorias aleatorias, además tercerizadas. Aquí lo que va a pasar es que habrá lo que se llama una colusión: las EPS, ahora Gestoras, se van a organizar con las IPS para sobrefacturar y le van a sacar toda la plata de este mundo a la ADRES. No habrá cómo controlarlo y el resultado será que el sistema se va a quedar sin plata.
¿Y qué va a pasar cuando el sistema se quede sin plata y cuando $90 billones no alcancen, pero tampoco $100 billones? Que la gente se quedará sin atenciones en salud, a menos que el Gobierno de turno empiece a recortar todas las demás áreas del Estado para crecer infinitamente el presupuesto en salud. Eso no es viable y no va a pasar.
Entonces, vamos a tener a los gobiernos tramitando adiciones presupuestales para salud porque el sistema se quedó sin plata desde mayo. Esto ya pasaba con el Seguro Social y lo vamos a repetir. Esto es verdaderamente desastroso.